fbpx

Диагноз в истории болезни

Вопросы – ОтветыРубрика: Вопрос ЮристуДиагноз в истории болезни
0 +1 -1
АватарДмитрий спросил 2 месяца назад

Я проживаю в небольшом поселке,  сейчас нахожусь на лечении в районной больнице.  Проблема в том что лечащий врач в истории болезни вписал основной диагноз – ВИЧ, и направляет на дальнейшее лечение в поселок. На мои просьбы не афишировать, что я ВИЧ, я получил отказ. Может есть какой-нибудь закон, который позволяет не указывать диагноз в истории болезни?  

1 ответ
0 +1 -1
Сева ПозитивСева Позитив Админ. ответил 2 месяца назад

Согласно ст.79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является медицинская карта пациента (учетная форма N 025/у), форма и порядок заполнения которой утверждены приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”.

Согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у) является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Хотя указанный приказ Минздрава СССР признан утратившим силу, согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888, в связи с тем, что после его отмены не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения продолжают использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным приказом.

Согласно положениям приказа, карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре. Типовая инструкция обязывает врача приемного отделения записывать в карту паспортную часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Все последующие записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Таким образом, само по себе указание на диагноз ВИЧ в медицинской документации стационарного больного, в том числе в подлежащей направлению для продолжения лечения в иные медицинские организации, не является нарушением.

Однако следует иметь ввиду, что в соответствии с ч. 1 ст. 5 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан в соответствии с общепризнанными принципами, нормами международного права. В силу ч. 1 ст. 13 названного закона сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Врачебная тайна Указом Президента РФ от 06.03.1997 N 188 отнесена к перечню сведений конфиденциального характера, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается (ч. 2 ст. 13 закона).